昨日，國(guó)家安監(jiān)總局通過(guò)其新聞客戶端公布了《河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》，該調(diào)查報(bào)告已經(jīng)國(guó)務(wù)院批復(fù)。調(diào)查認(rèn)定，該事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故直接原因是魯山縣康樂(lè)園老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對(duì)應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。

魯山縣康樂(lè)園老年公寓法定代表人、院長(zhǎng)范花枝等31人已被司法機(jī)關(guān)采取措施，河南省民政廳黨組書(shū)記、廳長(zhǎng)馮昕，平頂山市長(zhǎng)張國(guó)偉等27人將受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

【追責(zé)】

31人被司法機(jī)關(guān)采取措施

27人將受黨紀(jì)政紀(jì)處分

調(diào)查報(bào)告顯示，司法機(jī)關(guān)已對(duì)31人采取措施。

其中，魯山縣康樂(lè)園老年公寓法定代表人、院長(zhǎng)范花枝，魯山縣通達(dá)卷閘門(mén)彩鋼瓦門(mén)店個(gè)體老板馮春杰等7人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被批準(zhǔn)逮捕；魯山縣民政局原黨組副書(shū)記、局長(zhǎng)劉大鋼，魯山縣民政局城福股股長(zhǎng)鐵九偉等3人，因涉嫌濫用職權(quán)罪被批準(zhǔn)逮捕；魯山縣公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)梁凱等20人，因涉嫌玩忽職守罪被采取措施；魯山縣衛(wèi)生局原副局長(zhǎng)賀文卿，因涉嫌行賄罪被取保候?qū)彙?/p>

據(jù)了解，國(guó)務(wù)院同意調(diào)查報(bào)告提出的責(zé)任人和責(zé)任單位的行政處理建議，對(duì)平頂山市市長(zhǎng)張國(guó)偉、河南省民政廳廳長(zhǎng)馮昕、魯山縣縣委書(shū)記李留軍以及河南省公安消防總隊(duì)黨委常委、防火監(jiān)督部部長(zhǎng)韓建平等27名地方黨委、政府及有關(guān)部門(mén)工作人員給予相應(yīng)黨紀(jì)、政紀(jì)處分；責(zé)成河南省政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查，責(zé)成平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，河南省紀(jì)委對(duì)平頂山市委主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行誡勉談話，河南省政府主要負(fù)責(zé)同志約談平頂山市政府主要負(fù)責(zé)同志。

【調(diào)查】

該老年公寓具備資質(zhì)

起火時(shí)現(xiàn)場(chǎng)有4名護(hù)工

調(diào)查報(bào)告顯示，康樂(lè)園老年公寓為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，注冊(cè)資金50萬(wàn)元。該老年公寓設(shè)有不能自理區(qū)1個(gè)（東西向單排建筑），半自理區(qū)1個(gè)、自理區(qū)2個(gè)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人。

調(diào)查報(bào)告稱，康樂(lè)園老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書(shū)；2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證，有效期限至2019年3月1日。

事發(fā)當(dāng)晚有無(wú)護(hù)工值班？根據(jù)媒體報(bào)道，有在此居住2年的老人稱，這里人太多，服務(wù)員顧不過(guò)來(lái)，“一到晚上就找不到服務(wù)員了”。

調(diào)查報(bào)告稱，火災(zāi)發(fā)生時(shí)，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護(hù)工。

【直接原因】

線路接觸不良發(fā)熱

引燃易燃材料

調(diào)查報(bào)告稱，事故發(fā)生的直接原因是：老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對(duì)應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。

這場(chǎng)大火為何能迅速蔓延，并最終導(dǎo)致39人死亡？調(diào)查報(bào)告稱，主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板（聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性），且吊頂空間整體貫通，加劇火勢(shì)迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時(shí)間內(nèi)垮塌損毀；不能自理區(qū)老人無(wú)自主活動(dòng)能力，無(wú)法及時(shí)自救造成重大人員傷亡。

據(jù)調(diào)查報(bào)告介紹，起火建筑由魯山縣通達(dá)卷閘門(mén)彩鋼瓦門(mén)店個(gè)體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達(dá)卷閘門(mén)彩鋼瓦門(mén)店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。

【間接原因】

運(yùn)營(yíng)管理不規(guī)范

審批監(jiān)管不到位等5點(diǎn)

一是康樂(lè)園老年公寓違規(guī)建設(shè)運(yùn)營(yíng)，管理不規(guī)范，安全隱患長(zhǎng)期存在。發(fā)生火災(zāi)建筑沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)劃、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、審批、驗(yàn)收，使用無(wú)資質(zhì)施工隊(duì)；違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線；未按照國(guó)家強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求在床頭設(shè)置呼叫對(duì)講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護(hù)工不足。

二是地方民政部門(mén)違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。魯山縣民政局從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴(kuò)建經(jīng)營(yíng)、安全組織管理缺失等問(wèn)題。2013年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂(lè)園老年公寓換發(fā)了許可證。

三是地方公安消防部門(mén)落實(shí)消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。自康樂(lè)園老年公寓注冊(cè)以來(lái)，魯山縣公安消防大隊(duì)從未對(duì)其進(jìn)行過(guò)檢查，對(duì)康樂(lè)園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準(zhǔn)，底數(shù)不清。

四是地方國(guó)土、規(guī)劃、建設(shè)部門(mén)執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責(zé)不到位。

五是地方政府安全生產(chǎn)屬地責(zé)任落實(shí)不到位。

調(diào)查報(bào)告中介紹了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)：5月25日19時(shí)30分許，康樂(lè)園老年公寓不能自理區(qū)女護(hù)工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門(mén)口外聊天，突然聽(tīng)到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進(jìn)屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。

趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時(shí)，火勢(shì)已大，自己被燒傷，龔改新呼喊求助。

由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動(dòng)，無(wú)法快速自救，導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。

調(diào)查報(bào)告稱，該事故造成39人死亡、6人受傷，過(guò)火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬(wàn)元。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長(zhǎng)，縣防火委員會(huì)主任劉文強(qiáng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長(zhǎng)田漢霖，分管民政工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

魯山縣委副書(shū)記、縣長(zhǎng)李會(huì)良，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

魯山縣委書(shū)記李留軍，2013年10月至2015年2月任縣長(zhǎng)期間，未認(rèn)真履行職責(zé)，組織領(lǐng)導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)工作不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

平頂山市副市長(zhǎng)，市公安局黨委書(shū)記、局長(zhǎng)崔建平，平頂山市副市長(zhǎng)李哲，分管民政工作，二人對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

平頂山市委副書(shū)記、市長(zhǎng)張國(guó)偉對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。河南省民政廳黨組書(shū)記、廳長(zhǎng)馮昕，直接分管老齡工作處，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。