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南石醫(yī)院影像科：低劑量CT肺部篩查－發(fā)現(xiàn)早期肺癌的重要手段

肺癌的發(fā)病率和死亡率目前在全世界35個(gè)國(guó)家已經(jīng)排在各種惡性腫瘤的第一位。在過(guò)去的10年中，全球肺癌的發(fā)病率每年以22％的速度上升，據(jù)推測(cè)，2020年全球人口將達(dá)到80億，其中肺癌新發(fā)和死亡病例將繼續(xù)分別攀升到每年240萬(wàn)/年和 210萬(wàn)/年。在我國(guó)，肺癌也是第一大癌癥，超過(guò)因癌癥死亡總數(shù)的20%，且發(fā)病及死亡率仍保持迅速增長(zhǎng)，中國(guó)腫瘤防治研究辦公室日前公布了我國(guó)肺癌的發(fā)病現(xiàn)狀和趨勢(shì)分析，從2000年至2005年，我國(guó)肺癌的發(fā)病人數(shù)增加12萬(wàn)，其中男性從26萬(wàn)增至33萬(wàn)，增加26.9％；女性從12萬(wàn)增至17萬(wàn)，增加38.4％。雖然隨著治療手段的進(jìn)步，生存率有所提高，但死亡率仍然居高不下，總的5年生存率僅10％左右，所以重視肺癌的診斷和治療問(wèn)題已經(jīng)關(guān)系國(guó)計(jì)民生。

目前常規(guī)的篩查方法主要為痰液檢測(cè)，血清腫瘤標(biāo)志物檢查，x線和低劑量螺旋CT等幾類(lèi)。痰液檢查受多種因素影響，敏感性及特異性不高，尤其對(duì)于外圍型肺癌陽(yáng)性率更低。血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)由于不同細(xì)胞類(lèi)型肺癌的免疫標(biāo)記物常常不同，甚至同一細(xì)胞類(lèi)型的肺癌不同個(gè)體差別很大，目前很難找到共性的免疫標(biāo)記物，檢測(cè)本身的敏感性及特異性受到技術(shù)條件的限制也很大。X線由于分辨率的限制，對(duì)于1cm以下的病灶常常不能發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)了也很難定性。相較于以上三者，低劑量螺旋CT是目前敏感性和特異性最高的肺癌普查手段！其所受X線照射的劑量與普通X片相仿，但準(zhǔn)確性非常高，可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)數(shù)毫米的微小病變，并可通過(guò)更加細(xì)致的靶掃描等手段進(jìn)一步明確性質(zhì)，因此也更易被接受。CT的非鈣化結(jié)節(jié)的檢出率是X線的十倍；CT檢出的肺癌較X線檢查得肺癌分期更早、直徑更??；CT普查出的肺癌5年生存率較CR普查出的肺癌高；CT檢出的肺癌手術(shù)可切除率明顯高于CR檢出的肺癌。因此，低劑量螺旋CT應(yīng)該是肺癌普查的首選準(zhǔn)確方法。

那么到底什么是低劑量CT檢查呢？低劑量CT檢查其實(shí)就是通過(guò)優(yōu)化掃描參數(shù)，改變管電流、管電壓和螺距等CT參數(shù)來(lái)降低輻射劑量的一種掃描方案。許多市民都有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為CT掃描的X線輻射量會(huì)對(duì)人體造成傷害，而往往不愿意進(jìn)行低劑量螺旋CT檢查。事實(shí)上，1次常規(guī)CT胸部掃描輻射劑量約為3—8mSv，而低劑量胸部掃描劑量?jī)H為常規(guī)CT的26％，約1/4，大大降低了受檢者的受輻射量，對(duì)于單次體檢或檢查的人群，這樣的劑量不會(huì)對(duì)身體造成任何傷害。

低劑量CT對(duì)肺癌的篩查非常重要。日本抗癌協(xié)會(huì)對(duì)9998名40歲以上人員進(jìn)行普查，肺癌檢出率0.4%；美國(guó)早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃對(duì)1000名60歲以上的吸煙人群進(jìn)行低劑量螺旋CT普查，肺癌檢出率3.7%；國(guó)內(nèi)一組2430例的普查，89例發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶（3.6%），其中28%是肺癌。40歲以上的普通人群進(jìn)行篩查，1000個(gè)人有4個(gè)左右可發(fā)現(xiàn)肺癌；而高危人群中，100個(gè)人可以發(fā)現(xiàn)4個(gè)肺癌。I-ELCAP最新研究結(jié)果，研究有61家機(jī)構(gòu)參與，共篩查了51246名受試者，診斷671例肺癌，基線篩查Ⅰ期肺癌占83%，年重復(fù)篩查Ⅰ期肺癌占81%。671例患者14年總生存率為79%，與非篩查人口相比，肺癌CT篩查組每10萬(wàn)人肺癌死亡率顯著較低，篩查6年后肺癌死亡率降低23%~28%。  

（左肺下葉小結(jié)節(jié)，左圖為低劑量，右圖為常規(guī)劑量）

CT篩查的檢查技術(shù)非常重要。1999年，日本肺癌協(xié)會(huì)公布了一項(xiàng)CT篩查指南，他們認(rèn)為使用螺旋CT以1～3mm的層厚進(jìn)行常規(guī)肺癌篩查比較合適。而Shingo等研究表明，以1mm的層厚對(duì)良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別更為準(zhǔn)確。所以目前用10mm層厚進(jìn)行的篩檢將有大量遺漏。隨著多排CT的發(fā)展，層厚越來(lái)越薄，目前16排CT常規(guī)掃描的層厚已經(jīng)降至1mm，可以根據(jù)需要回顧性個(gè)性化重建。關(guān)于掃描條件，在電壓不變（120Kv~140Kv）的情況下，不同的作者報(bào)到最佳劑量不同，從20mA到120mA不等。Schoepf等建議以120kV的電壓，10～40 mA的劑量（根據(jù)個(gè)人體型而調(diào)整）對(duì)整個(gè)胸部進(jìn)行掃查。但Zwirewich等比較了40mA與400mA獲得的圖像，發(fā)現(xiàn)低劑量CT雖然能在大多數(shù)病中比較滿意地顯示了肺實(shí)質(zhì)，但在一些病例中沒(méi)能顯示細(xì)微的毛玻璃征（20%）與氣腫（11%），他們提出在首次HRCT掃查中使用80～90 mA，在后續(xù)的復(fù)查中使用40～50 mA的低劑量則更為科學(xué)。

(以上為低劑量掃描圖像，30mAs)

(以上為同一病人同一病灶，常規(guī)劑量掃描圖像，250mAs)

CT篩檢出的結(jié)節(jié)大多比較小，征象細(xì)微，不一定出現(xiàn)較大肺癌的一些典型征象，對(duì)于小結(jié)節(jié)要進(jìn)一步精細(xì)掃描。國(guó)內(nèi)學(xué)者肖湘生，劉士遠(yuǎn)教授提出了“一靶三多”的小結(jié)節(jié)檢查預(yù)案，“靶”既靶掃描，包含了小視野薄層厚螺旋容積掃描，“三多”是指用多種窗位顯示瘤-肺界面和內(nèi)部結(jié)構(gòu)、用多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)評(píng)價(jià)其血供及密度特點(diǎn)、以及多種后處理技術(shù)并用以顯示更多的征象及解剖關(guān)系。用此方法顯示細(xì)微征象明顯優(yōu)于常規(guī)掃描，診斷準(zhǔn)確性為95.7%，而常規(guī)CT只有 68.6%。多數(shù)早期肺癌尚沒(méi)有變密實(shí)，所以空泡征和支氣管充氣征的出現(xiàn)率較高，還有相當(dāng)一部分的結(jié)節(jié)呈毛玻璃樣密度（GGO）。在一項(xiàng)肺癌普查發(fā)現(xiàn)的非鈣化結(jié)節(jié)中，19%為GGO，其中單純毛玻璃結(jié)節(jié)中18%為肺癌，復(fù)雜毛玻璃結(jié)節(jié)（即其中有小結(jié)節(jié)狀密實(shí)區(qū)）中63%為肺癌，而實(shí)性結(jié)節(jié)中僅7%被證實(shí)為肺癌，這足以說(shuō)明篩檢發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，尤其是不均質(zhì)的毛玻璃結(jié)節(jié)要特別引起注意。Nakata在43例GGO中發(fā)現(xiàn)了34例肺癌，9例腺瘤樣增生。結(jié)節(jié)大小的變化對(duì)性質(zhì)判斷也非常重要，多數(shù)情況下，結(jié)節(jié)倍增時(shí)間小于1個(gè)月或穩(wěn)定時(shí)間大于24個(gè)月應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是良性的，可以這樣說(shuō)，如果檢查發(fā)現(xiàn)SPN，而小于兩月前的對(duì)照片上并未顯示結(jié)節(jié)，或發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)24個(gè)月基本無(wú)變化，那么它惡性的可能就較小。

針對(duì)低劑量CT對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的超高敏感性，業(yè)內(nèi)也有一定的“假陽(yáng)性率”的質(zhì)疑，但大部分學(xué)者教授還是持肯定態(tài)度，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科陳海泉教授：低劑量CT篩查肺癌還是有其可取之處的。首先，低劑量CT檢查所得到的肺部信息遠(yuǎn)較胸部X線所得到的信息多，而且其輻射劑量與常規(guī)X線檢查相差不大。其次，與常規(guī)X線檢查相比，低劑量CT檢查費(fèi)用不高，在經(jīng)濟(jì)上是可行的。低劑量CT篩查肺癌的下一步研究目的是如何降低假陽(yáng)性率，而不是放棄低劑量CT篩查肺癌。中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部柳學(xué)國(guó)教授肺癌篩查始終沒(méi)有比較好的篩查手段，公認(rèn)胸部X線檢查篩查價(jià)值不大。與CT相比，70%~80%的肺癌在胸部X線檢查檢查中被漏診。CT可發(fā)現(xiàn)病變、準(zhǔn)確定位、指導(dǎo)治療，漏診較少。

100多年來(lái)，肺癌的治療主要有三大手段，外科，內(nèi)科化療，放射治療。雖然外科手術(shù)方式不斷改進(jìn)，內(nèi)科化療藥物不斷進(jìn)步，放射治療設(shè)備不斷更新，近年來(lái)又推出了一些新的治療手段，如物理消融、介入、生物療法等等，但肺癌總的5年生存率仍然徘徊在10％左右，能夠手術(shù)全切的中晚期肺癌病人5年生存率也只有20~40％, 80％的病人在確診腫瘤時(shí)已喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，只有不到2％的肺癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)處于早期。而早期肺癌手術(shù)切除后的5年生存率達(dá)70~100％，由此，肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高肺癌病人生存率的關(guān)鍵，低劑量CT的早期篩查作為發(fā)現(xiàn)肺癌的重要手段，實(shí)有必要！